发布时间： 2022-10-25 10:21:06 原创设计 鲁进 医疗界吸气频道栏目 收录在合辑 #吸气病案 64个
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内附实战演练病案，边学记！
结核病是一种严重威胁群众健康的生活慢性传染病，特别是耐多药结核病的感染时间长，治疗难度高，治疗费用较高，治疗率低，致死率高[1]。尽管中国在应对新冠疫情中获得了重大成就，但作为世界30个耐多药结核病高压力国家之一，新型冠状病毒新冠大流行也虫草鹿鞭王真实效果造成了接纳治疗的耐多药/利福平耐药结核病病人数下降15%，结核病仍是全球十大死亡原因之一，全世界耐药结核病疫情令人担忧[2]。
2020年，在我国新增加耐药结核病病人1.63万，WHO可能在我国有12万耐多药结核病例，在我国耐多药结核病总数约为全世界的1/4[3]。伴随着耐药结核病逐渐增多，对耐药结核病临床诊断治疗明确提出更高要求，这就需要有关定点医疗机构医师正确对待耐药结核病，现就一例耐多药结核病病人确诊治疗心得分享如下所示。
病历详细介绍
病人，男士，53岁，岗位：木匠。
主述：不断咳嗽痰多一月余。
病人近一月来频繁出现咳嗽痰多病症，无咳血病症，未诉胸闷胸痛不适感，无发热盗汗削瘦，无头痛头昏腹痛腹胀，在家里未作独特治疗，于昨日在中医医院作胸部CT示：双上肺考虑到继发性肺结核伴裂缝产生；两侧胸膜肥厚。今来医院就医，医院门诊遂以“1.空洞型肺结核？2.肺炎”收益院。
病人自发病至今，上厕所正常的，重量较前无显著调整。
既往史：有2型糖尿病病历5年，现阶段给与门冬胰岛素降血脂治疗。否定心脏疾病、高血压等心血管疾病史；否定手术治疗、创伤、静脉注射史；否定乙肝病毒、丙型肝炎等其它独特传染病史；否定食材高敏体质；否定家族遗传病史及其它独特病历。
▌ 全身体格检查
生命体征稳定，颈软，双侧瞳孔等各大等圆，对光反射存有，咽无血肿，双肺湿啰音清，清怨及啰音。心跳（HR）：78次/分，心率齐，清怨及显著生理性杂声。腹腔平软，无压疼及反跳痛，肝脾肋下未得，肠音正常的，四肢肌张力及肌力正常的，下肢没有明显浮肿，生理学反射面存有，病理反射未引出来。
▌ 实验室检查
外院医院门诊胸部CT（图1）提醒胸部CT示：双上肺感染占位性病变考虑到继发性肺结核伴裂缝产生；两侧胸膜肥厚。
住院查1.抗虫草鹿鞭王口碑酸染色痰涂片：呈阳性（2 ）；2.结核菌素皮肤试验（PPD）：6x8mm（ ）；3.结核抗体检测：呈阴性（-）；4.r干扰素栓释放出来试验：结核菌特异性抗原刺激性值T：6.418，结核病非特异免疫细胞反映呈阳性。
血沉：56mm/h↑，血常规检查提醒白细胞计数：8.52×109/L，中性化粒细胞绝对值：6.44×109/L↑，中性化粒细胞百分比：75.60%↑，全过程C-c反应蛋白：45.12mg/L↑。血常规提醒：超敏C-c反应蛋白＞10.00mg/L↑。
血清蛋白肿瘤标记物：糖类抗原：125 36.84U/mL↑，甲胎蛋白高、肿瘤标志物、总前列腺特异性抗原、糖类抗原19-9、糖类抗原15-3呈阴性；C-c反应蛋白：41.19mg/L↑。感染八项提醒肝炎病毒表面抗体阳性，余呈阴性。
▌ 治疗通过
住院后确诊：1.空洞型肺结核，痰镜检查（ ）初治；2.肺炎；3.2型糖尿病，给与规范抗结核治疗计划方案，异烟肼片、利福平、盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺计划方案抗结核治疗，养肝适用治疗，与此同时给与甘精胰岛素（门冬胰岛素）降血脂治疗。
抗结核治疗12天之后复诊痰涂片（-），痰菌痊愈后转好康复。抗结核治疗2月后复诊结核杆菌抗酸染色痰涂片：抗酸杆菌呈阳性（3 ），转往武汉市上级领导结核病医院门诊进一步医治。
查痰利福平耐药实时荧光定量核酸扩增无损检测技术（X-pert MTB/RIF）：Probe D 呈阳性，Probe C 呈阳性，Probe E 呈阴性，Probe B 呈阳性，Probe A 呈阳性。结核分枝杆菌复合型群核苷酸 呈阳性（验出），利福平耐药基因检查 呈阳性（验出）。
药敏试验结论：利福平（S531L），氨苄青霉素（43M），异烟肼片（315M）耐药，乙胺丁醇等见耐药。
考虑到：耐多药结核病，经耐多药专家团探讨，调节治疗计划方案正品万龙虫草鹿鞭王胶囊效果为：利奈唑胺（Lzd）、环丝氨酸（Cs）、氯法齐明（Cfz）、乳酸菌左氧氟沙星片（Lfx）、阿米卡星（Amk）、丙硫异烟胺（Pto）治疗。
▌ 胸部CT影象比照
抗结核治疗2月后胸部CT（图2）示：双肺上叶传染性变病，在其中原发性结核病并裂缝产生占多数治疗后复诊。此片与治疗前片较为，右肺上叶疾病明显增加，扩大，余同前片。抗耐多药结核病治疗2月后复诊胸部CT（图3）示：双肺上叶传染性变病复诊，与前片较为，右肺上叶疾病较前片显著消化吸收，转好，余同前片。
图1：治疗前
图2：抗结核治疗2月后
图3：抗耐多药结核病治疗2月后
诊断依据与治疗手册
耐药性结核病是肺结核的一种，1992年6月，国外疾病预防控制中心（CDC）公开发表相关耐药结核病的文中，宣布明确提出“耐多药结核病”（MDR-TB）这个概念[4]。2006年，世卫组织（WHO）出版“WHO耐药结核病规划管理手册”，明确了耐药这个概念：
单耐药（monoresistance）：结核菌对一种一线抗结核药物耐药。
多耐药（polyresistance）：结核菌对不包含与此同时耐异烟肼片、利福平等在内的一种之上的一线抗结核药物耐药。
耐多药（Multidrug resistance,MDR-TB）：结核菌最少对异烟肼片、利福平耐药[5]。
普遍耐药结核病（XDR）：结核菌对异烟肼片、利福平、左氧氟沙星、卡那霉素等一线、二线药品造成耐药性。
现阶段耐药病原学临床诊断依照中国医师协会结核病学分会医学检验专业委员会公布的《结核病病原学体外诊断专家共识》，耐药结核病的治疗依照WHO在2020年明确提出最新版本《耐药结核病治疗手册整合版》[6]和中国医师协会结核病学分会公布的《我国耐多药和利福平耐药结核病医治专家共识（2019虫草鹿鞭王是假药吗版）》[7]开展确诊治疗。
总结：
耐药结核病若不及时给与恰当治疗，会为患者身心健康造成重大危害，乃至危机生命；因为此病是经过呼吸道传播的传染病，会传染有关的较深接触群体，如在一起生活、工作中的亲人或朋友，给父母以及社会产生严重危害。耐药结核病的危害性比一般的结核病不良影响更高，体现在以下几方面：
1、耐药结核病的愈后比较差，一般单耐药结核病治疗率仅有60%-70%上下，假如是耐异烟肼片和利福平，现阶段世界各国的好转率仅有50%-60%，假如是一线药、二线中药耐药的患者，治疗率仅有20%，因此对患者自身的危害极大；
2、耐药结核病治疗花费非常高，假如是一般的结核病，国家有提供的结核药物能够服食，但一旦产生药品耐药，二线药品治疗成本费每一个月都需要不计其数，并且治疗过程特别长，将近2年，因此花费很高，给患者和国家都产生很大的经济发展危害；
3、耐药结核病的治疗药是二线药品，一般二线药物副作用非常大，对病人身体损害也是非常大的。
耐药结核病的形成有肠道致病菌、临床医学及其整体规划方面的因素，但其实质是人为因素导致得到的结果。因而非常需要提升底层结核病的预防把控，将耐药结核病控制管理列入乡镇卫生院预防传染病规划里。
与此同时最重要的对策是提升结核病病人的发觉及其治疗管理能力。应当提升结核病预防组织卫生人员基础技术水平，给予必须的检验仪器与环境，对找到的耐药结核病患者立即、正确治疗及管理，降低病原体。
大力实施抗耐多药结核病计划方案，能提高病人治疗有效性，提升治疗率，从而降低结核病的推广和时兴，最后减少结核病患病率和致死率。
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论文参考文献：
[1]乔进,张小柏.耐药肺结核病预防研究成果[J].海峡药学,2021,33(08):75-78.
[2]时翠林,牛广豪,王霞芳,唐神结.耐药结核病治疗药品研究成果[A].中国医师协会（Chinese Medical Association）、中国医师协会结核病学分会(Chinese Society for Tuberculosis).中国医师协会结核病学分会2019年我国结核病学术研究交流会毕业论文选编[C].中国医师协会（Chinese Medical Association）、中国医师协会结核病学分会(Chinese Society for Tuberculosis):中国医师协会结核病学分会,2019:1.DOI:10.26914/c.cnkihy.2019.023546.
[3]Global Tuberculosis Report 2021.2021,Geneva,Switzerland:World Health Organization.
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[4]马屿.耐多药结核病以及预防[J].临床医学肺科杂志期刊,2005,10(2):4.
[5]唐神结,肖友谊.耐多药结核病综合治疗[J].中华民族结核病和吸气杂志期刊,2003,26(11):4.
[6]杨松,韩梅,快手王乐乐,等."2020世卫组织结核病融合手册之保护性治疗"讲解[J].国际呼吸杂志,2021,41(3):161-166.DOI:10.3760/cma.j.cn131368-20200914-00824.
[7]中国医师协会结核病学分会.我国耐多药和利福平耐药结核病治疗专家共识(2019版)[J].中华民族结核病和吸气杂志期刊,2019,42(10):733-749.
文中先发：医疗界吸气频道栏目
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